RIABILITAZIONE DELL’ATTENZIONE

Le menomazioni dell’attenzione in seguito a trauma cranico sono molto diverse tra loro, inoltre possono coesistere nello stesso paziente molteplici tipi di menomazione dell’attenzione. Anche la gravità dei disturbi attentivi varia in funzione del tipo, dell’intensità, della localizzazione della lesione.

L’eterogeneità dei disturbi attentivi che consegue una lesione cerebrale necessita perciò di un assessment e di strategie riabilitative individualizzate.

Perlopiù tutte le lesioni cerebrali possono esitare in disturbi dell’attenzione. Disturbi dell’attenzione focalizzata e sostenuta sono spesso il risultato di danni sottocorticali che coinvolgono il tronco dell’encefalo e il sistema di attivazione reticolare ascendente. Il lobo parietale contribuisce sicuramente al sistema attenzionale, e nel caso di un danno al lobo parietale di destra, il fenomeno del neglect può essere considerato esempio sensoriale specifico di una menomazione dell’attenzione

(spaziale).˝ (Haskins e al.; 2012, p.73) “ I disturbi dei processi attentivi di più alto livello, come l´attenzione selettiva, l´attenzione alternata e l´attenzione divisa sono spesso il risultato di danni ai lobi frontali del cervello, o di strutture dalle quali i lobi frontali ricevono l´input (es. i gangli della base). Le menomazioni di questi processi attentivi di piú alto livello spesso coesistono con la menomazione delle funzioni esecutive. Per queste ragioni la riabilitazione dei disturbi dell´attenzione ha alcune caratteristiche comuni con la riabilitazione dei disturbi delle funzioni esecutive. ˝ (Haskins e al.; 2012,p.74)

Time Pressure Management

Il Time Pressure Management è un training strategico di tipo top-down finalizzato ad aiutare i pazienti a far fronte più efficacemente al rallentamento mentale che può produrre sovraccarico cognitivo e menomazioni del funzionamento. Le persone con trauma cranico mostrano spesso una rallentata elaborazione delle informazioni, e sono particolarmente in difficoltà ad elaborare l´informazione sotto pressione o vincolo temporale.˝ (Haskins e al.; 2012, p.79)

Durata del trattamento

Il TPM viene fornito in sessioni di un ora, una volta alla settimana, per un massimo di 8-12 ore.

Operatori coinvolti

Il trattamento dovrebbe essere effettuato da un terapista occupazionale, o una logopedista, con la supervisione di uno psicologo esperto in riabilitazione neuropsicologica.

Fasi

1. Identificazione del problema

2. Insegnamento delle strategia

• Analisi della pressione temporale

• Prevenzione della pressione temporale

• Manipolazione della pressione temporale

• Monitoraggio dell’esecuzione del compito

3. Generalizzazione

RIABILITAZIONI DELLE FUNZIONI ESECUTIVE

“Il termine "funzioni esecutive" si riferisce a processi cognitivi integrativi che determinano il comportamento finalizzato e diretto dallo scopo. Le funzioni esecutive sono superordinate a processi cognitivi più di base come l'attenzione e la memoria. Mediante il coordinamento e la supervisione dei sottesi processi emotivi, comportamentali e cognitivi, le funzioni esecutive permettono l'esecuzione ordinata delle attivitá della vita quotidiana.

Queste funzioni integrative includono l'abilitá di formulare scopi, risolvere problemi, anticipare le conseguenze delle azioni, pianificare e organizzare il comportamento, iniziare comportamenti rilevanti, e monitorare e adattare il comportamento per adeguarlo ad un particolare compito o contesto.” (Haskins e al.; 2012, p.19)

“I disturbi delle funzioni esecutive sono anche associati alle menomazioni dell’autoregolazione comportamentale ed emotiva, ai processi metacognitivi (es. l'automonitoraggio, la consapevolezza e

la capacità di correzione dell'errore, la capacità di insight). (Cicerone e al. 2000).

Un disturbo delle funzioni esecutive si manifesta più probabilmente in situazioni nuove o poco familiari per il paziente. Le funzioni esecutive sono necessarie per adattarsi alle deviazioni dalle routine stabilite, reagire ad eventi inaspettati, o correggere errori (Godefroy e Rousseaux, 1997).

In generale gli interventi riabilitativi sui disturbi delle funzioni cognitive acquisite si possono basare sul tentativo di restituzione della funzione menomata a partire da input sensoriali e motori (interventi così detti bottom-up), e/o sull’acquisizione di strategie di compenso degli stessi disturbi (interventi così detti top-down), che si fondano sullo sviluppo, dove possibile, di abilità metacognitive.

La riabilitazione delle funzioni esecutive si basa principalmente sull’insegnamento di abilità metacognitive che possano essere generalizzate a diverse situazioni.” (Haskins e al.; 2012, p.19)

“La responsabilità della selezione ed applicazione delle strategie compensatorie dipende dalle scelte effettuate dal team riabilitativo, nella speranza che il paziente possa divenire capace di utilizzare queste compensazioni indipendentemente, con l’adeguata pratica.

Un disturbo delle funzioni esecutive può limitare, almeno nella prima fase, quanto un paziente sia in grado di partecipare attivamente nella selezione ed implementazione delle strategie compensatorie.

La scelta e l’applicazione delle adeguate compensazioni implica infatti che sia presente un certo grado di consapevolezza da parte del paziente – sia auto-consapevolezza che consapevolezza della

situazione – la quale può essere compromessa in seguito a diverse patologie neurologiche, come ad esempio dopo un TCE (trauma cranico encefalico).” (Haskins e al.; 2012, p.19)

Goal management training

L’obiettivo primario del GMT è quindi addestrare i pazienti ad arrestare il comportamento in corso allo scopo di definire le gerarchie di scopi (Duncan e al.,1996) e monitorare la prestazione. Questo viene realizzato attraverso l’utilizzo di materiale di istruzione, compiti interattivi, discussione delle difficoltà dei pazienti nella vita quotidiana e assegnazione di compiti per casa.

Nei pazienti più compromessi può essere utile, oltre a quanto di seguito riportato, l’utilizzo di cosi detti content free cues (suggerimenti esogeni, ad es. allarme sonoro) i quali possono servire come ausili dell’attenzione sostenuta nei pazienti con deficit a questo livello. Quando possibile l’addestramento può prevedere un passaggio graduale dall’uso di cues esterni all’uso di auto-suggerimenti (cues interni).

Per le fasi di baseline e post-test vengono utilizzati, in versioni parallele, tre test carta-e-matita, una delle quali viene utilizzata anche durante il training (Levine e al., 2000):

1. Correzione di bozze (proof reading);

2. Raggruppamento (grouping);

3. Disposizione della stanza (room layout).

Il training prevede anche l’esecuzione e il monitoraggio di attività della vita quotidianaconcordate con il paziente (es. cucinare un primo piatto).

RIABILITAZIONE DELLA MEMORIA

Le sindromi dismnesiche sono costituite da tutte quelle forme di disfunzione del sistema della memoria di lungo termine di assai comune osservazione nella clinica delle funzioni cognitive e psichiche superiori potendo essere seguenti a condizioni molteplici ed eterogenee sia per eziogenesi che per sede lesionale.

Adattamento delle condizioni ambientali

Si tratta di organizzare un sistema informativo ambientale mediante segnali significativi

La terapia ad orientamento reale, quando si riferisce a pazienti gravi, consiste nel fornire incessantemente al paziente informazioni verbali su quanto sta avvenendo, è avvenuto o dovrà avvenire.

METODI DI RIABILITAZIONE DELLE AMNESIE BASATI SULL’USO DI AUSILI ESTERNI PASSIVI

Significato della metodologia: utilizza ausili esterni “passivi” nel cui uso il paziente cioè è coinvolto in modo più passivo

Ausili Esterni = si basa su segnali forniti dall’esterno (ossia dall’ambiente) il cui uso va integrato alla vita quotidiana con costante ritmo, distribuzione e ripetitività

Passivi = gli ausili non vengono gestiti dal paziente

Si applicano ai pazienti assai gravi che presentano, oltre al deficit mnesico, un deterioramento diffuso e scarsa o nulla capacità di collaborazione attiva.

Metodiche riabilitative: addestramento del paziente ad un uso corretto ed abituale degli ausili esterni passivi nelle attività quotidiane, creando sia situazioni di vita reale, sia situazioni simulate (giochi di simulazione).

E' possibile eventualmente usare tecniche di condizionamento, che prevedono rinforzi positivi (il paziente scopre il vantaggio di usare l'ausilio esterno suggerito) o rinforzi negativi (il paziente sperimenta la frustrazione e l'insuccesso cui si va incontro non usando l'ausilio esterno suggerito).

Difficoltà per il riabilitatore: nel paziente con grave amnesia è possibile incontrare difficoltà nell'addestramento ad un uso abituale degli ausili esterni passivi. E' spesso necessario sollecitare il paziente ripetutamente all'uso degli ausili esterni passivi, in vario modo.

Obiettivo che può essere raggiunto con l'uso degli ausili esterni passivi: migliorare l'orientamento spaziale e temporale, facilitare il ricordo di appuntamenti ed il ricordo di varie informazioni utili per il paziente.

Pazienti in cui è opportuno utilizzare gli ausili esterni passivi: pazienti con grave amnesia, o con amnesia associata a deterioramento intellettivo.

METODI DI RIABILITAZIONE DELLE AMNESIE BASATI SULL’USO DI AUSILI ESTERNI ATTIVI

Significato della metodologia: si basa sull’uso di ausili esterni "attivi" nel cui uso il paziente è cioè coinvolto in modo più attivo.

Ausili Esterni = si basa su segnali forniti dall’esterno (ossia dall’ambiente) il cui uso va integrato alla vita quotidiana con costante ritmo, distribuzione e ripetitività

Attivi = gli ausili vengono gestiti in maniera diretta ed attiva dal paziente

Metodiche riabilitative: addestramento (o riaddestramento) del paziente ad un uso corretto e abituale degli ausili esterni attivi nelle attività quotidiane, in modo tale che il paziente possa apprezzare i vantaggi che offrono tali ausili. Eventualmente, è possibile far ricorso anche a tecniche di condizionamento (giochi di simulazione, situazioni di vita reale).

Difficoltà per il riabilitatore: il paziente può rifiutarsi di usare gli ausili esterni attivi (in quanto l'uso di tali ausili può costituire una troppo evidente dimostrazione delle sue difficoltà), o può usare gli ausili esterni attivi in modo improprio (ad esempio, nel caso delle agende, le modalità con cui il paziente prendeva nota delle informazioni prima della malattia possono, dopo la comparsa di disturbi di memoria, non risultare più adeguate).

Obiettivo che può essere raggiunto con l'uso degli ausili esterni attivi: migliorare l'efficienza del paziente nelle attività quotidiane.

Pazienti in cui utilizzare gli ausili esterni attivi: sia pazienti con amnesia lieve, sia pazienti con amnesia moderata o grave.

METODI DI RIABILITAZIONE DELLE AMNESIE BASATI SULL’USO DI MNEMOTECNICHE (AUSILI INTERNI ATTIVI)

Significato della metodologia:

Ausili interni = si basano sull’uso di metodi utilizzati dal soggetto (dopo un apprendimento), cioè sono delle strategie mentali elaborate ed applicate dal paziente stesso per facilitare la memorizzazione

Attivi = gli ausili vengono applicati mentalmente (in maniera diretta ed attiva) dal paziente, sono cioè metodiche di ordine mentale

Metodiche riabilitative: Le mnemotecniche sono degli artifici intesi ad ordinare mentalmente i memoranda in modo tale da facilitare la ritenzione e potenziare le capacità mnesiche. Sono utili soprattutto per ricordare delle liste di parole, tuttavia sono poco efficaci in pazienti amnesici ). Sono metodi per apprendere, ma l’amnesico ha difficoltà ad apprendere gli stessi metodi di apprendimento ed ha inoltre difficoltà nel generalizzare il metodo.

METODI COGNITIVI DI RIABILITAZIONE DELLE AMNESIE

I metodi di riabilitazione cognitivi sono metodiche che cercano più direttamente di migliorare le funzioni mnesiche costituiscono il livello metodologico più elevato.

Si definiscono cognitivi in quanto:

- si basano su fattori memorizzanti intrinseci alla strutturazione dell’informazione o alle modalità con cui viene fornita, recepita o elaborata

- presuppongono la relativa integrità di altre funzioni cognitive e la partecipazione attiva da parte del paziente.

Si applicano soprattutto alla non rara evenienza di deficit mnesici selettivi (ad esempio nei deficit prevalentemente verbali).

Pazienti in cui utilizzare le metodiche "cognitive": pazienti con amnesia lieve o moderata, in grado di fornire un’attiva collaborazione.

Nel soggetto normale, la "presentazione ripetuta" dell'informazione da memorizzare (per un certo numero di volte) è il più comune metodo di apprendimento di informazioni e rappresenta un metodo di apprendimento di una certa efficacia.

Per contro, nei pazienti amnesici la semplice "presentazione ripetuta" dell'informazione da memorizzare (per un certo numero di volte) è in genere un metodo d’apprendimento scarsamente efficace. Da questa constatazione, nasce la necessità di ricorrere nel paziente amnesico a metodiche riabilitative più efficaci.

La visual imagery

In presenza di deficit mnesici selettivi si adottano tecniche compensatorie: da una ripetuta verbalizzazione (ROT) alla visual imagery, ossia all’associazione di memoria visiva e verbale (in presenza di disturbi di memoria verbale ma con sufficiente conservazione della memoria per immagini). Un esempio di quest’ultima modalità è l’associazione faccia-nome.

PQRST

La PQRST (acronimo di preview, question, reread, state, test), addestra progressivamente il paziente ad analizzare le informazioni contenute in un brano che ha appena letto, porsi domande sul suo contenuto, ordinare le informazioni un una sequenza logico-temporale o logico-sequenziale, identificando delle parole chiave che lo aiutino a rievocare le informazioni, rileggere il brano e verificare quante informazioni ha ritenuto.

Vanishing cues

Il metodo dei suggerimenti decrescenti (vanishing cues) in cui a dei soggetti, dopo

aver presentato informazioni da apprendere, si riducono progressivamente i suggerimenti: lo sforzo progressivo favorirebbe l’apprendimento e la rievocazione anche a distanza di mesi.

Spaced retrieval

Si chiede al paziente di rievocare delle informazioni dopo un intervallo via via più lungo dalla loro presentazione. Si può adottare anche nel quotidiano (es. si chiede ripetutamente al paziente a distanza di tempo: “dove sono le chiavi?”).

 
 
 
 
 

Il team riabilitativo:

dottoressa Ilaria Lombardi

dottor Marco Boido